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七〇年代には、ＨＭＯと雇用主側の双方が、ＨＭＯ間の競争が可能となるように規制緩和を強く求めた。
そして、八〇年代を通じて、雇用主側の要望にも沿った方向でＨＭＯがサービスに応えられるよう規制が緩和されていった。
また、もっと選択肢があり医療サービスの対応に柔軟なＰＰＯなる方式も新しく考え出された。
本質的には、ＰＰＯは雇用主側に医療費の割引を約束して、そこの従業員たちに自分たちの医療グループを使うよう交渉するものである。
典型的には、雇用主側はＰＰＯが提供する医療サービス費用の全部あるいは大半を、契約する保険会社を通じて支払うものである。
だから、もしも従業員が契約医療グループ外の医療機関に診てもらった場合には、当の従業員は約束されていた費用割引は適用されず、自己負担は大きくなるわけである。
八〇年代を通じてこの分野のサービス競争が進み、ＰＰＯとＨＭＯの境目は不明瞭になってきている。
つまり、ＰＰＯの一部ではＨＭＯのように人頭払いに同意するようになり、他方で、ＨＭＯの一部は広範な保健医療サービスの提供をせずに、ＰＰＯによくあるように特定の医療サービスに目的を絞って提供するようになっている。
一ドルＨＭＯやＰＰＯなどの組織は九〇年代に入った頃からマネジドケア組織と呼ばれるようになり、メディケアやメディケイドといった公営医療保険や、あ妬る程度の規模を持つ会社など、いわゆる医療購買側が、原則として地域ごとの医療サービス市場単位で、それらマネジドケア組織を通じて医療を提供するようになった。
そして、ここを通じて、自分たちがどのような医療サービスを望んでいるか、そしてどの程度の価格が妥当だと考えているかを医療提供側である病院など医療機関に伝えるようになった。
つまり、間接的ではあるが、ようやく医療の消費者側が自分たちが買おうとするものについて、意思表示できる術を得たのである。
あとの節で理論的な説明を行うが、医療サービスの取引が一般と違う根本的な原因は、買う側に売る側の中身が分からないという「情報の非対称性」にある。
その障害を越えて、消費者と提供者の双方で納得できる方策が、ダイナミックなマネジドケアの発展の中で見えつつあるのである。
加えて、米国医療提供市場におけるこれら一連の変革の背景として忘れてはならないことは、病院ベッドの過剰や人口増加のペースを上回る医師数の増加があって、医療サービス市場のイニシアティブは、売り手から買い手側へと移っているという事実である。
その辺りの事情は日本でも同じである。
もちろん、先にも説明したように日米それぞれで発表される国の医療費総支出額は統計をとる項目に違いがあるため、そのまま右左に比較できるものではないが、少なくとも両国の医療政策担当者たちはこれらの数字の動向に注目して対応している。
それゆえ、指数関数的な増大ぶりを見せる米国の医療費に対する支払い側の不安がお分かりいただけるものと思う。
先に米国の医療システムを概説したが、医療サービス市場のもう一つの主役である薬剤については未だ説明していなかった。
米国は世界最大の医薬市場でもある。
それだけに医療費に占める薬剤費の割合は金額、量ともに巨大である。
ちなみに、世界第二位の市場が日本であり、薬剤費管理の難しさは新聞紙上でもよく議論されている。
米国では連邦政府が福祉医療であるメディケイドの薬剤費抑制を長らく求めてきた経緯があるが、実際には民間市場自体における薬剤費抑制圧力が効いている。
薬局チェーンや病院チェーン、共同購入組織、そしてＨＭＯ会社などの購買側の統合が進んだため、これらの薬剤価格に対する交渉力が増すとともに、薬の処方に対する影響力が増しており、米国の製薬業界は九〇年代に入って根本的な変革を経験している。
そして、購買側の改革はマネジドケアの成長とともに大きくなってきている。
九〇年代の製薬業界にとってのマネジドケアの意味合いは、薬剤の保険給付を管理するＰＢＭの出現に尽きる。
ここでは、米国の製薬業界について簡単に振り返っておこう。
米国ではそれまで価格競争よりも製品そのものの薬効競争がかなり重要であった。
すなわち、新薬開発とそのマーケティングを重視していた。
そのため、新製品の投入割合が多く、たいへんなマーケティング費用をかけてブランド名を醸成し、また、パテントの管理に力が入れられていた。
マネジドケアは薬剤費も抑制する八四年に、ブランド薬のパテント切れを狙って現れる類似薬、つまりジェネリック薬に対する規制が緩和されたが、その後に大量のジエネリック薬が承認されている。
その結果、薬局におけるジエネリッ鬼ク薬の処方割合は八〇年に一七％だったのが、九三年には四〇％近くにまで上昇している。
病院でのジェネリック薬の使用はもっと高い比率になっているといわれる。
しかしながら、ジェネリック薬の価格がブランド薬よりも四〜七割も低いにもかかわらず、ブランド薬の価格自体は下がらなかった。
実際のところ、ブランド薬にとっては、ジェネリック薬との競争が始まった二？三年の間は、市場でかなりのシェア、たとえば四〇〜六〇％を維持できる場合が多かったのである。
価格への反応という点からすると、米国には二つのマーケットが存在する。
顧客が大口購入先や連邦政府のように価格反応が大きい市場ではディスカウントを求め、ジェネリックによる代替えを求める。
一方、医師の処方菱を持って薬局で薬を買う患者たちはあまり価格に反応しないというわけである。
というのも、後者の市場では、患者と同様に、処方する医師は、ジェネリック薬があったとしても、それを処方する、あるいは買うべきかどうかについてよく分からないからである。
あとで詳述するが、ＨＭＯや昨今の米国の病院は、より安く買える薬やジェネリック薬を使用するインセンティブがある。
そこで、ジェネリック薬とブランド薬についての価格や効き目の情報を収集する必要が生じ、そこに現れてきたマネジドケア組織がＰＢＭである。
マネジドケアが普及するなかで、入院に代えて在宅の薬剤治療で済ませる方針が採られたために、薬剤の多量消費者が増えた。
とくに高齢者がそれに当たるが、彼等への薬剤保険給付が増えたので、ジェネリック薬による価格競争のメリットは増加した。
九〇年代は高齢者に対するマネジドケアの普及がかなり加速している。
九一年にはマネジドケア医療保険に加入するメディケアの受給資格者は六％にも満たなかったが、九五年には二％に倍増している。
このように公的保険であるメディケアの加入者を民間のＨＭＯ会社のマネジドケア医療保険に委託するという、メディケア・マネジドケア医療保険が流行となった。
その背景には、従来はメディケアではカバーされない薬剤やその他のコストに対しては民間の医療費補填保険「メディギャップ」にも加入することによってやりくりされていたが、メディケアに加入する高齢者たちの処方菱薬の給付を保障していた法律が財政的な理由から八八年に廃止されたため、メディケアではカバーされないものが増えてメディギャップの保険料はだんだんと高くなっていき、九〇年代になって多くの高齢者が医療給付範囲が広いといわれるメディケア・マネジドケア医療保険を選択せざるを得なくなったことがある。
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